九州工業大学基金 創立110周年記念建設事業寄附申込書 払込用紙でお申込みの場合は、本申込書の提出は不要です。

国立大学法人九州工業大学長 殿

年	月	日

（申込日）

所在地	〒
フリガナ
法人・団体名
代表者役職
代表者氏名
担当者氏名	ﾌﾘｶﾞﾅ
所属
ＴＥＬ	e-mail

九州工業大学創立110周年記念建設事業募金の趣旨に賛同し、下記のとおり寄附します。

記

１．ご寄附の額	円
※ お手数ですが、この申込書を提出後に、以下の大学指定口座にお振り込み願います。 振込手数料は本学が負担いたしますので、振込手数料を差し引いた金額をお振り込みください。 銀行・支店名： 三菱ＵＦＪ銀行 北九州支店 口座番号等： 普通預金 ０９７１９６２ 口座名義人： 国立大学法人九州工業大学 （ ｺｸﾘﾂﾀﾞｲｶﾞｸﾎｳｼﾞﾝ ｷｭｳｼｭｳｺｳｷﾞｮｳﾀﾞｲｶﾞｸ ）
２．ホームページ等への掲載 ○ 本学ホームページ・広報誌への掲載について、希望するものにチェック（☑）をしてください。（複数選択可）	☐ 法人・団体名 ☐ 寄附額 ☐ メッセージ ☐ 掲載しない
《メッセージについて》 ※ 本学へのメッセージがございましたら、ホームページへ掲載させていただく場合もございますので、お知らせください。
３．基金を知ったきっかけ ○ 該当するものにチェック （☑）をしてください。	☐ 九州工業大学広報誌 ☐ ホームページ ☐ ＤＭ ☐ その他
４．その他・連絡事項等

＜ 書類提出・お問い合わせ先 ＞ 〒804-8550 福岡県北九州市戸畑区仙水町1-1 九州工業大学基金事務局（担当：総務課社会連携係） TEL：093-884-3004 FAX：093-884-3015 e-mail：kikin@jimu.kyutech.ac.jp